طرق ومشكلات تقييم الاضطرابات السلوكية لدى مرضى الصرع

مقدمة :
ان مصطلح اضطراب السلوك يستخدم مراراً لكن ، لسوء الحظ ،بشكل متغير ،فبعض المؤلفين استخدموا المصطلح فى الطرق العامة للإحاطة بالتصنيفات الرئيسية للاضطرابات النفسية بما فيها الذهان ،العدوان الضعف الجنسى ،الاضطراب الوجدانى ، تقلب الشخصية والسلوك والاضطرابات النفسية العامة ، و منهم (هيرمان ، وتمان 1986 )،و على الرغم من ان آخرون استخدموا المصطلح بدقة اكثر لتوضيح مجال الاضطراب النفسى والفئة الفرعية للاضطرابات الغير ذهانية وذلك خلال التصنيف كفصل لاضطراب الشخصية ، وتقلب الشخصية و الضعف الجنسى . (فينتون 1981) الذى تبنى النظام الاخير ، وقد لخص الملامح الاكلينيكية للاضطراب السلوكى كالاتى :
الانفعال، الكآبة وفى بعض الاحيان تغيرات مزاجية واضحة ،الانسحاب الاجتماعى ،الصراع ، اتجاهات الاضطهاد، نوبات غضب ، وانفجار العدوان احيانا ، الاندفاعية، الارق، قصورالانتباه ، التشتت ونقص الطلاقة واضطراب العلاقات البينشخصية وسلوك جانح احيانا.
ولتجنب مشاكل التعريف سيتم اتخاذ نهجا مختلفا قليلا فى ذلك العرض .لتمثل اضطراب السلوك يجب ان يحيد عن بعض المعايير المقبولة للمريض او الافراد الذين يتعاملون معه ، فقد يكون هناك تجاوز فى سلوك غير مرغوب مثل انفجارات الغضب الشديد .وقد يكون السلوك نفسه طبيعى لكنه يحدث فى سياق محدود او غير مناسب ، على سبيل المثال ، خلع الملابس علانية ، اخيراً ،قد يكون السلوك غائباً او ممثلاً بصورة ضعيفة ، فعلى سبيل المثال ضعف المهارات الاجتماعية و انخفاض تقدير الذات .وفقاً لذلك المنهج.نسبت الخصائص السلوكية الى بعض مرضى الصرع مثل فرط والتدين (فيدو 1986 )لن تصورعلى انها اضطرابات سلوكية مالم تكن شديدة بما يكفى لاحداث تأثير مدمر فى الحياة الواقعية للفرد ،قد يكون لبعض هذه الخصائص فى الواقع اثار (نتائج) مفيدة بحسب نمط حياة ومهنه الفرد .
من المهم فى اى مناقشة لطرق و مشكلات تقييم الاضطرابات السلوكية ان نذكر اهداف التقييم . فحتى الآن قد حاولت أغلب الدراسات على البالغين ممن يعانون من الصرع تصنيف وقياس معدلات المشكلات السلوكية فى مجموعات مختلفة . حيث اجرت مقارنات بين مرضى الصرع و اضطرابات اخرى او بين انواع مختلفة من نوبة الاضطرابات .وقد اكتشفت دراسات من هذا النوع ايضا العوامل الاساسية التى تسهم فى اضطراب السلوك (هيرمان و وتمان 1984،1986) ، على الرغم من ان هذه الدراسات لم تكن موضوعاً لهذا الفصل .واخرى هدفت من التقييم والتى اهملت نسبياً مايتعلق بالصرع الذى سيتم النظر فيه ،وهى تقييم التدخل وربط هذا، بتقييم فاعلية التدخل .
فى هذا التقدير لطرق التقييم ،سأقوم بناءاً على خبرتى مع المرضى فى مركز كالفونت للصرع ،العديد من حالات الصرع المعقدة ، احيانا مع انواع متعددة ووجود دليل على تلف دماغى ،ويتشكل بناءاً على ذلك مجموعة مخاطر عالية لاضطراب السلوك ( هيرمان ووتمان 1984، رودن 1987) . أكثر من 300 مريض وضع على المدى الطويل .و تقترح دراسة مسحية لهذه المجموعة ( ن₌ 321) فى 1985 اعتبار المشكلات السلوكية غير موجودة .حيث أن المشكلات السلوكية لم تكن محددة بموضوعية لكن شملت ( العدوان ، الانسحاب الاجتماعى ،و العادات الاجتماعية المعادية).حيث جرى تقييم 46% ممن لديهم مشكلات سلوكية وفى 38% تم تقييم السلوك بواسطة فريق لادارة المشكلة ،ممن يتطلبون رعاية كبيرة او اشراف مستمر او حتى رعاية مؤقتة .بالاضافة الى المرضى الذين يمرون من خلال وحدة التقييم فى مركز كالفونت لعلاج الصرع .وتقدم هذه الوحدة تقييما طبياً كاملاً لمرضى الصرع ،الى جانب فحص إمكانية العمل ومهارات الحياة .ومعظم هؤلاء المرضى لديهم صرع يصعب السيطرة عليه او معقد لكنهم يبقون فى المركز لمدة اربع اشهر فقط ثم ينصرفون .ومن ملاحظة حالة 40 مريض تم قبولهم خلال عام1987 قد فحصوا للحصول على ادلة لوجود أية مشكلات سلوكية .تصف قوائم جدول 1تم التطبيق على 17 مريض من هذه المجموعة .فى الاسابيع القليلة الاولى لقبول المرضى ،معدل سلوك المتضمنون على المقياس الذى طور للاستخدام فى مركز كالفونت.واستخدمت ملاحظات الفريق لتقييم مجموعة من القدرات والسلوكيات . حيث شملت جوانب القياس السلوك الاجتماعى ، الدوافع ، التركيز ، الاكتئاب، القلق ، الملل/التعب،الانفعال والاستبصار .المقياس نفسه مفتوح امام العديد من الانتقادات المنهجية الموضحة فى المقطع التالى .على الرغم من ،تقييمات الفريق للمرضى الذين ادخلوا عام 1987 تشير الى ان ابرز الصعوبات تكمن فى مجال السلوك الاجتماعى والدوافع ،وأقل المشكلات التى واجهوها فى مجال الملل/ التعب و الانفعال .
جدول 1
امثلة للمشكلات السلوكية الراجعة الى تقييم وحدة المرضى
• شخصية غير ناضجة
• سلوك غير مسئول
• نوبات غضب
• عدوانى ، مؤلم ، متمرد
• العدوان البدنى
• نوبات عنف
• العدوان اللفظى
• محاولات الانتحار
• صعوبة الانتباه
• تقلب المزاج
• التبلد/ الجمود
طرق التقييم
المقابلة :
حيث تمثل أكثر الاشكال استخداماً لتقييم اضطرابات السلوك ،وتتباين المقابلات فى درجة البنية المفروضة ، لكن المقابلة الغير مقيدة على الارجح هى الاكثر استخداما فى المملكة المتحدة .ان الاهداف الرئيسية للمقابلة هى التوصل الى سبب واضح للسلوك المشكلة ، ولاسيما ،ماهو عليه،متى يحدث وكيف يتكرر حدوثة . فقد تكون المقابلة مع الشخص المضطرب سلوكياً ولكن فى كثير من الاحيان مع انواع من المشاكل التى سبق مناقشتها اعلاه ،يستوجب استدعاء المعلومات و السلوك المضطرب من الاسرة او الفريق.وينبغى بذل محاولة لعزل الاحداث والمواقف المرتبطة بالسلوك ،ماذا يحدث قبل وبعد النوبات الصعبة وايضا كيف يستجيب الافراد المحيطون فى البيئة .ان معرفة اماكن نشأه المشكلة مفيد ،فعلى سبيل المثال،انها تحدث فى محيط المنزل ولا تحدث فى محيط العمل أو العكس ؟ اضافة الى انه من القيّم الحصول على معلومات الارتقاء حول ظهور المشاكل السلوكية وعلى وجه الخصوص ،مايحدث فى حياة الفرد داخل الاسرة،وفى العمل، وبما فى ذلك التعديلات العلاجية او تغييرات فى السيطرة على النوبات .
فى مرض الصرع ، ينبغى دائما استكشاف العلاقة المؤقتة لنوبات المشكلات السلوكية . ففى بعض الاحيان مايوصف بانه مشكلة سلوكية من قبل الاهل فى المقابلة قد يكون نوبات حقيقية أو تحدث فى مرحلة تالية للهجوم (فينتون 1986) .ان معرفة المريض وموقفة من صرعه ربما يستطيع ايضا تمييز اساس المشكلات السلوكية .فقدم كلا من ماتن وزملائة دليلا على ان التوتر يمكن ان ينشأ نتيجة لمخاوف المريض ومفاهيمه الخاطئة عن النوبات .فعلى سبيل المثال ،ذكرت تقارير دراستهم ان 70% من الافراد عبروا عن الخوف من الموت فى النوبة التالية ويظل العديد من الافراد فى بيوتهم خوفاً من حدوث نوبة (ماتن 1986). وفى كثير من الاحيان يتعين استكشاف فهم وموقف الاسرة من الصرع .فمن غير الشائع ان تجد تلك المعتقدات مثل التأنيب أو كثرة التوتر سوف (تؤدى الى نوبه) .حيث يؤدى سوء الفهم لهذا الاضطراب الى وضع عدد من القيود على الفرد . فقد يتم تقييد مرضى الصرع عن الانشطة المتاحة لزملائهم . فبعضهم لا يغادر بمفرده او يسمح له بالتحرك من على الاريكة اذا لم يكن هناك احد من افراد اسرته . ويمكن ان يحدث ذلك فى اشكال شديدة التطرف , وبالفعل فاحدى العائلات التى صادفتها ظلت متيقظة مع ابنها اثناء تواجده فى المستشفى ورفضت ذهابه لمنزله خوفاً من موته فى النوبة.ووالد آخر لم يقم بأية محاولة لتوبيخ أو تقييد سلوك ابنه العدوانى اعتقداً بان ذلك جزءاً من الصرع ومتوقع حدوثه .فإن المشكلات السلوكية لاتنشاً من خلال القيود المفروضة فى حد ذاتها على الفرد لكن إضافة الى ذلك قيود خبرات الاسرة فى نمط حياتهم الذى يجعلها منعزلة اجتماعيا.ان الجهل المحيط بالصرع يمتد ايضا الى التمريض والفريق القائم بالرعاية .
ان الاعتماد الكلى على المعلومات التى يتم الحصول عليها من خلال المقابلة ليس حكيما. حيث يصعب احيانا اثبات دقة المعلومات مما يقلل من الاعتماد على هذه التقنية . علاوة على ذلك ،يصعب غالبا الحصول على اسر او موظفيين يعطون وصف محدد للمشكلة السلوكية يخلو من العبارات الاستنتاجية مثل " صعوبة الانتباة" .

الاستبيانات :
ينظر عموما للاستبيانات والاستخبارات على انها أكثر موضوعية وقياسية من المقابلة.ان العديد من المقاييس المتاحة سريعة وغير مكلفة من حيث الوقت والمواد بالنسبة لمستخدميها.وتختلف تلك الاستبيانات من حيث محتوياتها اختلافا كبيراً ( جنسن و هينز 1986 ). ومن أكثر الاستبيانات المستخدمة على نطاق واسع ومنظم فى مجال الصرع هو استخبار منسوتا المتعدد الاوجه للشخصية ( دودنال وباتزيل 1986) .ويمكن الاعتماد على هذه المقاييس عند تقديم علامات تشخيصية وربما تكون قيمتها محدودة عند اجراء تقييم يضطلع لوضع تدخل .وهناك مقاييس اخرى متاحة والتى توفر معلومات عن الحالة المزاجية للفرد ، على سبيل المثال، مقياس بيك للاكتئاب ( بيك واخرون 1961) ،مقياس سبيلبيرجر للقلق ( سبيلبيرجر 1975) ،ومقياس المستشفى للقلق والاكتئاب (زيجموند و سنث 1983) . قد تمدنا هذه المقاييس بمعلومات هامة تؤثر على التدخل اللاحق ، و قد تم تطوير استبيان بيير- فيديو خصيصا للتغلب على التغيرات السلوكية السلوكية فى الصرع ، ومازال موضع جدال . (رودان وشمولز 1984).
على مدى السنوات العشر الى الخمسة عشرة الاخيرة تم تطويرالعديد من الاستبيانات الموجه نحو المشكلة لتقييم سلوك معين مثل المهارات الاجتماعية أو المخاوف .حيث تم بناء العديد لتقييم التدخل (مثل كوهين ، كونجيروكونجير 1986)(جينسين و هاينيس1986). قد تكون مثل تلك التقنيات تتصل بالتعامل بمركز تقييم معين او مقييم وحتى داخل مراكز التقييم قد تكون محدده لمريض معين .ان تقييم التصنيفات السلوكية الذى قدمه فريق تمريض مركز كالفونت تدخل تحت هذه الفئة ولذلك فتح الانتقادات ضد كل المقاييس الغير مقننة (انظر ادناه).
يمكن قياس مدى الفائدة من تقنيات التقييم فيما يتعلق بالاعتمادية والتعميم ،فهذه الخصائص تقوم بشكل مكثف بمعظم التحقيق فيما يتعلق بالاستخبارات وتوفير طرق عديدة لتقييم ثبات وصدق تلك المقاييس (انستاسى 1982،سكرست 1984: جينسين و هاينز 1986).ان ثبات المقاييس يشمل ثبات ادوات القياس على مر الزمن ( الثبات بإعادة الاختبار) والثبات بين المقيمون ( الثبات بين المحكمين ).ان المقاييس التى تتأثر بأثر التدريب و الاسترجاع سيكون ثباتها فى اعادة الاختبار منخفض ، لكن ايضا، عند حدوث تغييرات حقيقية فى السلوك بين الاختبارين يؤدى هذا ايضا الى معامل ثبات منخفض .
يمكن قياس صدق الاختبار بطرق متنوعة . ويقال ان الاختبار صادق اذا كان يقيس مايدعى قياسه ، والشكل الاخر من الصدق هو الصدق التلازمى حيث ان الدرجات على الاختبارات الحديثة ترتبط مع بعض المعايير المعروفة للبناء الخاص الذى نقييمة. ان تقديرات الصدق التلازمى تحيط بالمشكلات المتعلقة بالمعايير المقابلة لتقييم الاختبار الجديد ، فمثلاً، اذا تم تقييم احد الاستخبارات باستخدام استخبار اخر معترف به عنئذ هناك امكانية ان يكون معامل الارتباط المرتفع يعكس فقط التشابه بين طرق الاختبار و ليس مضمون الاختبار .اضافة لذلك ، اذا ارتبط الاختبار بدرجة عالية مع اسلوب آخر و لم يمكن اثبات ان اى معلومات اضافية تنبع من استخدام هذا المقياس الجديد وكذلك سوف يكون منخفض الصدق .ان غالبية الاستخبارات التى يمكن استخدامها فى التقييم للتخطيط للتدخل لديها بيانات محدودة حول ثباتها وصدقها .هذا بالتأكيد الحال بالنسبة للعديد من مقاييس التقييم المستخدمة فى مركز كالفونت.ومع ذلك اود ان اشير الى ان ذلك لايقلل بالضرورة من فائدتها ،خاصة عندما يتم استخدامها لتخطيط التدخلات وتقييم قيمة اى من الاجراءات العلاجية.
ان نقص معلومات المعايير يزيد من الانتقادات التى يمكن توجيهها ضد بعض الاستخبارات . تلك المشكلة خاصة بتقييم الاضطرابات السلوكية ، فبدون بيانات معيارية يصعب بناء ماهى الاهداف المعقولة بهدف وضع اهدفنا العالية جداً ، والسلوك المذكور اعلاه وجد فى جماعة اقران الفرد .فالبيانات المعيارية يمكن ان تكون مفيدة ايضا فى بناء دلالة اكلينيكية لاى تغير سلوكى .ان اهمية البيانات المعيارية اتضحت مؤخراً فى تقييم المهارات الاجتماعية .وهنا طورت العديد من الاستخبارات لتقييم السلوك وعرض ثبات وصدق مرتفعيين. للاسف شمل العمل كثير من طلاب الجامعة – مجموعة شديدة الانتقاء- لذلك فان اهمية المعايير المتقدمة بهذه الطريقة غير واضحة ( كوهين، كونجروكونجر 1986) .ان المرغوبية الاجتماعية مشكلة اضافية يمكن ان تظهر فى الاستبيانات .فقد يرغب المستجيبون فى تقديم انفسهم بصورة ايجابية وهذا يؤدى الى تقديم التقارير بموجب السلوك السلبى وخلال التقرير سلوك ايجابى . وبعض الاستخبارات تدمج فيها اساليب قياسية لتقليل ذلك التأثير ، على سبيل المثال استخدام مقاييس الكذب . دودرل وآخرون 1980 وظف ذلك الاسلوب فى" مقياس واشنطن النفسى الاجتماعى" . فالدرجة العالية على مقياس الكذب تبطل الاجابات على الاسئلة الاخرى . لسوء الحظ يمكن ان يؤدى هذا الى فقدان كثير من البيانات . فى دراسة غير منشورة للوظائف النفسية الاجتماعية للمرضى من تقييم وحدة كالفونت ، فربع استخبار واشنطن النفسى الاجتماعى تم استبعاده من التحليل بسبب ارتفاع درجات الكذب .
اخيراً،هناك اثنان من العيوب الموجودة فى بعض الاستخبارات واجهت مع مجموعة المرضى المشار اليهم فى هذا الفصل تستحق الدراسة . هناك بعض الاستخبارات التى تستغرق وقتاً كبيراً لحلها وحساب الناتج و هذا يقلل بدرجة كبيرة من قيمتها العملية .فالمرضى من ذوى القدرات المحدودة والذين لايجيدون القراءة والكتابة لايستيطعون فهم جميع الاسئلة بشكل كاف، وبطبيعة الحال قلل ذلك من قيمة عديد من المقاييس المتاحة حاليا.
المراقبة الذاتية :
يوجد مجموعة متنوعة من الاجرءات تشمل المفكرات ، العدادات الالية ، المخططات ( الرسوم البيانية) اليومية، واجهزة الرصد المحمولة ، للحصول على بيانات الملاحظة الذاتية .ويحدد القرار لاستخدام اجراء معين عن طريق عومل مثل السهولة التى يمكن اكتشافها من الاعراض المستهدفة للمريض ، تواتر(تكرار) الاعراض ، القدرة العقلية للمريض ، ودرجة التدخل الناتجة عن الاجرءات الخاصة بالنظر الى ا لروتين اليومى للمريض .يمكن لهذه الاساليب ان تكون مفيدة خاصة فى الحصول على معلومات اساسية حول تواتر بعض السلوكيات التى لايسهل ملاحظتها ، أو رصدها بسهولة من قبل اشخاص آخرين .( بورنستاين وآخرون 1986) . وقد وجدت هذه الاساليب مفيده ويمكن تكييفها مع الافراد ذوى القدرة المحدودة جداً .
قد أحيلت مريضة واحدة معاقة ذهنياً لانها تعانى ضغوط كبيرة بسبب الأفكار المزعجة ليلاً التى تبقيها مستيقظة .وشملت هذه الافكار " ان رأسها على وشك السقوط" .ومن الواضح ان هذه الافكار لايمكن ملاحظتها من قبل الاخرين .تشمل المراقبة الذاتية وضع رمز فى المفكرة المعدلة لبيان مااذا كانت قد شهدت الافكار فى الليلة السابقة .وقد اسفرت هذه التقنية عن معلومات اساسية مفيدة والتى تم استخدامها لتقييم فاعلية برامج التدخل لوقف الافكار .( رم وماسترز1979) وقد احيل مريض آخرلى ذو قدرة محدودة بسبب (اللامبالاة القصوى ).والذى كان احد الجوانب الخاصة التى يمكن رصدها بسهولة وقت الاستيقاظ مما شجع الفرد على تسجيل هذه على اساس يومى مع فريق التسجيل حيث سجل فحص بدقة .وقد تنشأ من جديد قضايا الثبات والصدق مع تقنيات القياس هذه .فالمراقبة الذاتية تعتمد على دقة المريض ,علاوة على ذلك فاذا كانت متطلبات الملاحظة الذاتية عالية ، تحتاج الى اكمال المفكرة كل ليلة او عدة مرات فى اليوم ، بعد ذلك يكون ايضا فائدة هذه التقنية التوافق لتقليل المشكلة. ففى الدراسات التى تقييم الاتفاق بين الملاحظين والرصد الموضوعى كان هناك خلافات بشكل كبير حول دقة النتائج ، حيث تتراوح بعض الدراسات من شبة الاتفاق التام الى عدم الاتفاق الاجمالى فى البعض الاخر.علق بورنستاين واخرون عام 1986 " عند استخدام المراقبة الذاتية كأسلوب تقييم تتطلب الدقة بشكل واضح و تقارير ذاتية غير متحيزة .لسوء لحظ فهذه الدقة تكون أكثر باستثناء القاعدة . "ان توثيق النوبة بواسطة المريض دائما فعال للعلاج .ان ثبات هذا الشكل من المراقبة الذاتية موضوع قليل التحقق .
وثمة مشكلة اخرى فى المراقبة الذاتية ذكرت كثيراً هى التفاعل ( رد الفعل ) فى هذه التقنية .حيث يمكن لعملية المراقبة الذاتية ان تؤدى لتغيرات فى السلوك المستهدف ، لهذا السبب يصعب فى بعض الحالات الحصول على خطوط اساسية دقيقة ، فى حين تؤثر آثار رد الفعل فى تقييم وظائف هذا المقياس يمكن ان يكون ذا قيمة علاجية كبيرة فى معالجة المشكلة السلوكية. مشكلات الدافعية مع المريض التى ذكرت اعلاه .اثبتت اداء المراقبة الذاتية اضافة مفيدة للعلاج .إن تسجيل اوقات ارتفاعه يبدو انه ساهم فى تحسين سلوكه ،عندما توقفت المراقبة الذاتية فى مرتين تدهور سلوكه وقد حدث تحسن مع اعادة جهاز المراقبة الذاتية . انه يستخدم الآن اسلوب المراقبة الذاتية لاكثر من ثلاثة سنوات !
الملاحظة المباشرة :
يمكن تصنيف اجراءات الملاحظة المباشرة الى ملاحظة بالمحاكاة (التقليد) والملاحظة فى بيئة طبيعية فالاولى بنيت خصيصاً لاستحضار عينة من السلوك ، وأشهر اساليبها هو لعب الادوار. حيث تقوم من خلال قيام المشاركين بموقف معين .قد تكون تقنية مفيدة لخفض تكرار الاحداث التى يمكن دفعها بسهولة ، من ناحية آخرى يمكن تسجيل سلوك الفرد إما عن طريق تسجيل صوتى أو يفضل بواسطة تسجيل فيديو الذى يسمح بتقييم أكثر التفاصيل . ان المشاكل الرئيسية التى تعمل مع وجود هذه التقنيات ، فمثلا اثناء موقف لعب الادوار يبدو من الممكن عكس المواقف الفعلية فى العالم الطبيعى وهذا لا يمكن افتراضة . ربما يكون الافرد على علم كبير بتصنع المواقف وقد يتصرفون بشكل مختلف للغاية عند لعب الادوار. وكثيراً ما تستخدم هذه التقنيات مع المرضى فى مركز كالفونت لعلاج الصرع كجزء خاص من برامج المهارات الاجتماعية . وقد اعرب الفريق عن القلق من التباين بين المحكاة ( التقليد) العملى للموقف و التعرض فى محيط أكثر طبيعية.
يمكن للملاحظة المباشرة فى ظروف طبيعية ان تكون مصدراً قيماً للمعلومات . حيث توجد مجموعة متنوعة من اجراءات التسجيل ، والذى يكون اختيارها غالبا اعتماداً على طبيعة المشكلة السلوكية المعروضة .وهذا لن يناقش بالتفصيل هنا لكن يشمل تسجيل مستمر، تكرار التسجيل ،مدة التسجيل ،عينات الوقت والفاصل الزمنى للتسجيل . ( للمراجعة انظر سيمنيرو واخرون 1986)ويقترح تحسين وصف هذه لاجراءات بدقة من خلال وجود هدف واضح من وصف السلوك.فمثلا ً فى تسجيل تكرار التفاعلات الاجتماعية بين المرضى فى المجموعة ذلك فان الوصف المفضل يكون فى الشكل ( ان التعبير اللفظى المسموع يتضمن الكلمات و توجيهة العين للشخص الاخر) ويعتقد ان هذه الاوصاف الموضوعية لتقليل الاستنتاجات من جانب الملاحظ. فى حسابات معينة من الملاحظة المباشرة يقترح تحسين الدقة عن طريق الحصول على ملاحظين مدربيين الذين لايشاركون باى طريقة فى المشهد المرصود ,وتعطى فى كثير من الاحيان قواعد صارمة بشأن الخصائص المميزة لثبات الملاحظ ، التدريب اللازم و كيفية تحقيق الدقة فى التسجيلات التى يقدمونها بشكل متكرر .فى اعقاب هذه المبادئ التوجيهية يتطلب بصفة عامة قدر كبير من الموارد بما فى ذلك مزيد من الاشخاص المدربيين تدريباً عاليا والذى عادة مالا يكون متوفراً فى معظم البيئات العيادية .
للحصول على بيانات الملاحظة على الاضطرابات السلوكية فمن الضرورى بصفه عامة الحصول على تسجيلات من قبل افراد الاسرة او من فريق الرعاية ، ومن الضرورى تقليل مطالب هذه التقنية عن طريق ضمان اجراءات اخذ عينات يسهل متابعتها، والاهم من ذلك ،ألا تتدخل بشكل كبير مع مطالب آخرى عند وقت الفريق او الحياة الاسرية .بهذه الطريقة يمكن التهاون على ثبات وصدق هذه التقنية ، على الرغم من ان البيانات الملاحظة بهذه الطريقة يمكن ان تكون مفيدة فى توفير معلومات مثل علاقة السلوكيات والنوبات
التقييم النفسعصبى :
ان مرضى الصرع على الارجح ان يقدموا على انهم يعانون من صعوبات سلوكية عامة نوبات يصعب السيطرة عليها وادلة على تلف دماغى كامن ( رودن 1987 ) ، وهؤلاء المرضى ايضا عرضة لقصور الوظائف المعرفية وللتدهور العقلى (تريمبل و طومسون 1986 )(طومسون وآخرون 1987) ان الادلة التى تشير الى وجود خلل عصبى غير شائعة المرافقة مع المشكلات النفسية والعاطفية و التى فى بعض الحالات قد تشكل اساس اضطرابات المريض .(هيرمان و وايتمان 1986).يضطلع التقييم النيروسيكولوجى ( النفسى العصبى) لمرضى مركز كالفونت للصرع القيام بالكشف عن وجود مستوى عالى من الاضطراب المعرفى .التحقيق مؤخراً ل 50 فرد السكان من ذوى الاقامة الطويلة . النسبة المئوية للمرضى من السكان ممن لديهم قصور معرفى.





جدول 2
ن ₌ 50
درجــــــــــــــــــــة الـــــــقـــــــــــــــــصـــــــــــــــــــــــــــــــــــور
شديد متوسط لايوجد مجالات الاختبار
10 28 62 الادراك البصرى
38 54 8 الذاكرة
6 48 46 اللغة
48 14 38 اداء الفص الجبهى

الذين اعطوا تدريب لتحسين مهارات الحياة المستقلة وكشف القصور العصبى الرئيسى (جدول 2). اضافة الى ذلك ، ومن الشائع ان تجد المرضى من وحدة التقييم تزييف بيانتهم ليكونوا معاقيين عقليا ومنهم من يقدمون المشكلات على انها جزءاً من ردهم على بيئتهم السهلة .وفى المقابل ، الافراد الذين يضعون توقعات اعلى مما ينبغى والتى يمكن ان تكمن وراء المشكلات السلوكية .المعلومات العصبية ،عند دمجها مع بيانات ذات طبيعة أكثر ملاحظة ،يمكن ان تكون مفيدة للغاية فيما يتعلق باسباب صعوبة السلوك.
طرق اضافية :
ان السجلات الطبية والاجتماعية كثيراً ما توفر معلومات قيمة فى تقييم المشكلات السلوكية، الى جانب توفير مرجع سريع للحقائق الديموغرافية .انها نقاط كثيرة مهمة لاحداث سابقة ومدعمات للسلوكيات المشكلة (الصعبة) حيث يجب اخذ مذكرة خاصة للتغييرات العلاجية الممكنه التى قد تتزامن مع بداية السلوك الصعب ( المشكلة) او التدهور فى السيطرة على النوبة او التغييرات الآخرى هامة فى نمط اواحداث الحياة التى ربما تكون حدثت.
انها وسيلة قيمة فى تقييم المشكلات السلوكية خاصة عندما تكون غير مفسرة من قبل التقييمات الاخرى لاشعة الرنين المغناطيسى ( التخطيط الدماغى) .( فينويك، الفصل الخامس ) .بحيث يكون تسجيل التخطيط الدماغى التقليدى قاصراً الى حد ما نظراً لاجرائه فى ظروف اصطناعية . بعيداً عن البيئة التى تحدث فيها المشكلات السلوكية .ويمكن الحصول على مزيد من المعلومات القيمة من خلال الرصد المتنقل باستخدام جهاز تسجيل مصغر . هذه التقنية للتسجيل طويل المدى لفترات من يوم الى أكثر فى البيئات الطبيعية .ان القياس بالفيديو يعد هو الاخر اسلوب مفيد ،على الرغم من ان طبيعة النتائج المسجلة تكون على درجة معينة من التصنع .( تعتبر هذه التقنية أكثر تفصيلا فى الفصل ال 5و 4) .
عندما يكون اضطراب السلوك حاد منذ البداية او غير متسق مع السلوك الماضى ، يمكن ان يكون لقياس مستويات الدواء المضاد للصرع فى الدم ذات قيمة .فالمرضى يمكن ان يكونوا أكثر عرضة للمشكلات عندما ترتفع مستويات المخدرات، وخاصة السامة ( رينولدز 1986).
السلوك العدوانى:
ان العلاقة بين السلوك العدوانى والصرع لها تاريخ طويل .ولحسن الحظ فان معظم الدراسات الحديثة تثبت تحسين المنهج ان السلوك العدوانى ليس واسع النطاق كما كان يفترض فى السابق .كتب فينويك 1986 " ان العلامة المميزة التى تتعلق بالشيخوخة لدى الغالبية من مرضى الصرع انهم مندفعون وعدوانيون ويوجد دراسات علمية قليلة لدعم ذلك" .إحالة من عينة داخلية بمركز كالفونت لان السلوك العدوانى نادر الحدوث ، لكن عندما تظهر مثل تلك السلوكيات يمكن ان تعرض اهمية ادارة المشكلات وتستلزم بعض التدخل .فى هذا الجزء الاخير اتمنى ان يظهر من خلال دراسات الحالات الثلاثة كيفية التقييم الدقيق باستخدام بعض الطرق التى نوقشت اعلاه ويمكن تسليط الضوء على بعض الاسباب المعينة والعوامل المساهمة فى استعراض العدوان لدى مرضى الصرع .
دراسة حالة (1) :
كارول 34 سنة مقيمة فى مركز كالفونت منذ وقت احالتها ( 12 عاما ) ، ان وقت حدوث اول نوباتها غير واضح لكن يفترض حدوثها فى الطفولة .فى القبول ب كالفونت وصفت باضطراب وجدانى ( عاطفى) واعتقد ان معظم نوباتها كانت فى الاصل نفسية . حيث فشل سلوكها فى الاستجابة للعلاج بمضادات الاكتئاب و المهدئات الاساسية . اقترحت التقييمات لهجماتها 1975 ان لديها بالتأكيد صرع وبؤرة فى الفص الجبهى الايمن سجلتها اشعة الرنين المغناطيسى لها . ان ادوية مضادات الصرع عدلت واوجدت تحسنا واضحاً فى سلوكها .لسنوات عديدة لم تذكر أى مشكلات تحكم . وتمت احالتها 1985 بسبب نوبات غضب فى حالة شملت اصابة للمرضى الاخرين . حيث شمل تقييمها مراقبة ذاتيه لنوبات غضبها ، ملاحظات من قبل الفريق ، فحص حالة تسجيلات اشعه الرنين المغناطيسى ورصد مستوى الدم .ووجد عدم وجود علاقة بين صعوباتها السلوكية و النوبات ، فى الواقع انها تشهد تحكم جيد فى وقت النوبة ، لم يكن هناك ايه تغيرات من الادوية الاخيرة و كل مستويات المصل كانت مألوفة ضمن العلاج ، مدى ومستويات التى كانت تحملها سابقاً . وكشفت المراقبة الذاتية ان تفجر العدوان يحدث فقط فى بيئتها المنزلية و لايحدث ابداً فى عملها . فى ذلك الوقت تعهدت بواجبات السكرتارية فى قسم الطعون بالمركز.وقد كشف التقييم الفردى لها ان قدراتها متوسطة ولايوجد لديها قصور معرفى دال . واشارت نتيجة مقاييس المزاج ان لديها اكتئاب بدرجة متوسطة و انها منشغلة بالخوف من التدهور العقلى .و يبدو ان العامل الرئيسى وراء مشكلاتها السلوكية هو ظروف حياتها . فى الواقع ، فقد كانت أكثر قدرة بشكل ملحوظ من غالبية افراد بيئتها المنزلية .يتوقع الفريق فى كثير من الاحيان مساعدتها للمقيمين الاخرين الاقل قدرة و قد كانوا شديدى الرفض عندما تكون غير حريصة على القيام بذلك . وقد كانت مدركة ان عدد من مشكلات حياتها كان التدهور العقلى و البدنى .وقد اقترح التقييم انه وضعت خطأ وايضا ان لديها موارد معرفية لبذل بعض التأثير فى صعوباتها السلوكية . ويتلو ذلك الانتقال الى مستوى بيئى اعلى و التركيز على تدخل علاجى نفسى قصير المدى من خلال خطة للتحكم فى النوبات الناتج من الصعوبات السلوكية .
دراسة حالة (2):
جويس 53 سنة، امرأة مقيمة فى مركز كالفونت منذ ثلاث سنوات ، وتم تقييمها بان لديها نوبات جزئية معقدة مع بؤرة فى الفص الجبهى الايسر ، حيث تم تحويلها بسبب العدوان اللفظى والانفعال الذى شعر الفريق انه يؤثر بشكل سئ على علاقتها معهم والاخرون المقيمون معها ،كما اعربوا ايضا عن اعتقاد انها بالرغم من اعتبار ان لديها صعوبات فردية الى حد ما ففى بعض الاحيان كان سلوكها يحتمل .وكشف التقييم النفسى عن عدم وجود قصور معرفى ،ولا اكتئاب أو قلق مفرط ،علاوة على ذلك ، فقد كانت غير مستبصرة بمشكلاتها السلوكية . لم تكن هناك تغيرات كبيرة فى جرعات الدواء لها او فى سيطرتها على النوبات المتزامنة مع السلوكيات الصعبة المبلغ عنها . وقد اضطلع فريق الملاحظين لسلوكها ؟ على مدى أكثر من عام .وقد اشتمل ذلك على 7 نقطة على التقدير فى مستوى الانفعالها . أكملت المريضة ايضا مقاييس تقدير المزاج واختبارات التركيز خلال هذه الفترة .وقد تم رصد مستويات مصل المضاد و تردد النوبة لها .وقد سجلت عادة مستويات المصل لها فوق النطاق العلاجى ،وفى الحالات خاصة عند ارتفاع مستوى المصل يتم تصنيف سلوكها من قبل الفريق بانه أكثر تعقيداً . لسوء الحظ ، اسفرت المحاولات تقليل الدواء عنها مرتين فى زيادة التفاقم اثناء النوبات والتى ساهمت فى دعم اصابتها الكبيرة .ان سلوكها فى بعض الاحيان لايزال مشكلة لكن يمكن ، مع استكشاف دواء بديل ، ان يحدث بعض التحسنات .
دراسة حالة (3):
ديبورا 22 سنه مريضة تم قبولها فى وحدة التقييم بمركز كالفونت للصرع . كانت تعانى من نوبات جزئية معقدة فى وقت مبكر من الطفولة مع عدم وجود فترات كبيرة من السكون.وقد اشار التخطيط الدماغى الكهربائى الى وجود بؤرة فى منتصف الفص الصدغى الايسر .ان خلفية عائلتها غير مستقرة تماما .فقد ولدت لاب يونانى قبرصى غير شرعى.بعد ذلك تزوجت امها من شخص آخر وذهبت العائلة الى جزر الهند الغربية .فى عمر اربع سنوات تم ارسالها للعيش مع جدتها وذلك لشعورها بانها تعانى من الصرع ومن الافضل العلاج فى انجلترا . وقد كان لديها تاريخ من الحرمان الاجتماعى والنفسى .وقد وثقت المشكلات السلوكية فى كثير من الاحيان بما فى ذلك نوبات الغضب ، واشارت ملاحظات الفريق ان العدوان لم يكن خاصية سلوكية لها اثناء اقامتها فى وحدة التقييم . على الرغم من ، انها سجلت فترات من التشوش تالية للنوبة تزيد عن 20 دقيقة ، واذا تمت محاولة التدخل من قبل الفريق فى ذلك الوقت تقول انها ضربت وتصبح مسيئة لفظياً .وقد اشار التقييم النفسى العصبى الى وجود قصور دال فى اللغة التعبيرية والاستقبالية. وشعروا ان هذه العوامل قد ساهمت فى تسجيل صعوباتها السلوكية فى الماضى بالرغم من ان خلفيتها النفسية والاجتماعية الغير مستقرة قد تسببت فى تركيز التقيمات الماضية على اسباب مثل رفض اسرتها و المعاملة الغير متسقة وراء صعوباتها السلوكية.

استنتاجات :
تمت مناقشة طرق ومشكلات تقييم الاضطرابات السلوكية فى الصرع مع اشارة خاصة الى الصرع المعقد ، مجموعة المخاطر العالية للاضطراب السلوكى ، وكان الهدف مراجعة طرق التقييم التى قد تكون مفيدة لوضع خطط للتدخل .حيث أهملت طرق الاداء فى الماضى هذا الدور بالنسبة للمقاييس التى هدفت الى التصنيف وتقدير حدوث الاضطرابات السلوكية .ومع ذلك،ناقشت المناهج ،على الرغم من انها غالبا ينقصها التوحيد القياسى المناسب .قد يكون مفيداً، فى موجز الحالات الثلاثة للسلوك العدوانى شرح السياق الطبيعى للمشكلات السلوكية ، والاكثر اهمية ، ان التقييم يمكن ان يؤدى الى تدخلات تقلل من او تقضى على صعوبات التحكم تلك .لسوء الحظ ، مازال هناك عدم فهم للصرع الذى يؤدى الى قبول بعض المهنيين والعائلات للصعوبات السلوكية كجزء من ظروف الصرع.وقد يبدومن الجدير بالاهتمام اجراء مزيد من التحقيقات للتقييم والمعالجة الغير دوائية للسلوك الصعب للمرضى الذين يعانون من الصرع وان تكون ذات صلة مباشرة مع اولئك الافراد الذين يقومون برعاية مرضى الصرع.